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LA RÉALITÉ DE L’ASSURANCE MALADIE 1ère Partie

CONCEPT GÉNÉRAL AUTOUR DE L’ASSURANCE MALADIE.

Nous commencerons par analyser le concept de l’assurance maladie de façon générale, et ensuite les réalités de couverture au Cameroun.

L’assurance maladie est un dispositif chargé d’assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu’un revenu minimal lorsque l’affection prive la personne de travail.

Donc de façon générale, elle permet aux personnes (les assurés) qui sont confrontées à des risques de maladie, maternité, invalidité, de pouvoir bénéficier du remboursement de leur frais médicaux, ainsi que d’un versement d’un revenu de remplacement en cas d’arrêt de travail.

Le rôle de l’assurance maladie est de protéger durablement la santé de chacun, dans sa vie personnelle ou professionnelle, en agissant auprès de tous. … Concrètement, elle accompagne les assurés tout au long de leur vie, en prenant en charge leurs soins quels que soient leurs ressources, leur situation ou leur état de santé.

L’OBJET DE LA GARANTIE COUVERTURE MALADIE.

La présente assurance a pour objet de rembourser à l’assuré ou à ses ayants droit les dépenses d’ordre médical et chirurgical occasionnées par une maladie ou un accident dans les limites des garanties prévues aux Conditions particulières. Il s’agit de protéger les personnes contre les conséquences pécuniaires de la maladie, de l’accident et de la maternité.

Cette assurance a une nature double:

  • Elle est d’abord une assurance de personne dans la mesure où l’assureur promet des sommes fixées indépendamment de toute question de préjudice (incapacité journalière, accouchement, décès accidentel). les prestations se font généralement en espèces, parle versement des sommes d’argent sous forme de capital, de rente ou d’indemnités journalières pour compenser la perte de revenus en cas d’incapacité temporaire ou permanente. Ces prestations en espèces relèvent du principe forfaitaire.
  • D’autre part, elle est principalement une assurance de dommages soumise comme telle au principe indemnitaire, dans la mesure où l’assureur s’engage à rembourser tout ou partie des frais pharmaceutiques occasionnés par la maladie ou l’accident garanti. Le paiement de la prime déclenche l’effet de la garantie. Les prestations garanties sont généralement les prestations de base. Il s’agit des dépenses de santé courante à savoir: le remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques, analyses, radiologie, petite chirurgie, maternité, honoraires de médecins, prise en charge des frais d’hospitalisation etc.

L’assurance maladie ne prenant pas entièrement les aléas de la santé, il existe ce qu’on appelle des extensions de garantie pour des maladies spécifiques pouvant affecter le capital souscrit moyennant une surprime, les extensions de garanties suivantes peuvent être accordées:

  • Prise en charge des soins dentaires, frais d’optiques, de maternité dans la limite d’un capital fixé.
  • Soins à l’étranger: ils comprennent les frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation dans la limite des plafonds indiqués, les frais de soins dentaires (prothèse exclue sauf en cas d’accident justifié et entraînant la perte de deux dents au moins) dans la limite des plafonds indiqués, les frais d’optique médicale dans la limite des plafonds indiqués, les frais de séjour en cas de traitement externe.
  • Les frais d’obsèques: Cette assurance a pour objet de verser aux ayants droit la somme convenue au contrat pour leur permettre de faire face aux frais funéraires occasionnés par un décès accidentel ou consécutif à une maladie non exclus, dans les limites des garanties prévues aux Conditions particulières.
  • Evacuation sanitaire: C’est la prise en charge par la compagnie des frais de transport aller-retour couvrant l’achat d’un billet d’avion, pour l’évacuation sanitaire vers un pays d’AFRIQUE, d’EUROPE ou du MONDE, de l’assuré malade ou accidenté. Cette garantie s’étend également au billet d’avion de son accompagnateur jugé indispensable par l’équipe médicale, aux frais de transport accompagnateur; Rapatriement et transfert du corps suite à évacuation; frais post-mortem (morgue, habillement, cercueil, rapatriement).
  • Assistance: Frais médicaux suite à une maladie ou lésion survenue à l’étranger. En cas de maladie ou lésion de l’assuré durant son séjour à l’étranger, l’assureur prend en charge et se substitue éventuellement à l’assuré pour payer les frais nécessaires et raisonnables d’hospitalisation, des interventions chirurgicales, les honoraires des médecins et les produits pharmaceutiques prescrits par son médecin traitant. Ne sont toutefois pas pris en charge les frais médicaux engagés pour un traitement prescrit dans son pays de résidence, d’une maladie chronique ou mentale, préalablement connue ou non, avant le départ à l’étranger du assuré ou qui nécessitent techniquement un contrôle médical régulier).
  • Rapatriement du corps: la compagnie prend en charge les frais de traitement post mortem, de cercueil, de mise en bière et de rapatriement du corps ( transport proprement dit et frais divers) de l’Assuré, décédé à la suite d’une maladie ou d’un accident dont il serait victime, ou incapable de rentrer dans les conditions normales du voyage.

Voilà ainsi présenté le concept d’assurance maladie

Rodeo Yannick Nguemo (Cooper)

 

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